یکشنبه 1 مرداد 1396
EN

فرم ثبت نام


اطلاعات فردی
نام:
نام خانوادگی:
نام پدر:
شماره شناسنامه:
محل صدور شناسنامه:
کد ملی:
تاریخ تولد:
دین:
مذهب:
وضعیت تاهل:
 تعداد فرزندان:
مقطع تحصیلی:
سال فارغ التحصیلی:
 محل اخذ آخرین مدرک تحصیلی:
 معدل آخرین مقطع تحصیلی:
استان محل سکونت:
شهرستان محل سکونت:
 بخش:
 روستا:
آدرس کامل محل سکونت:
کد پستی محل سکونت:
 آدرس پست الکترونیک:
شماره تلفن همراه:
شماره تلفن ثابت:
اطلاعات شغلی
 وضعیت شغلی:
 شاغل در واحد درمان:
پست سازمانی:
 در صورت انتخاب گزینه سایر موارد، پست سازمانی خود را بنویسید.
 شاغل در واحد بهداشت:
 پست سازمانی:
 در صورت انتخاب گزینه سایر موارد، پست سازمانی خود را بنویسید.
 شاغل در واحد آموزش:
 پست سازمانی:
 محل خدمت در گروه آموزشی:
 محل خدمت در واحد آموزش بالینی:










 در صورت انتخاب گزینه سایر موارد، پست سازمانی خود را بنویسید.
 هیات علمی:
 مرتبه علمی:
 
 مقطع تحصیلی:
 رشته تحصیلی:
 گرایش:
 سال ورودی:
 نیمسال ورودی:
 ترم تحصیلی:
 شاغل در بخش خصوصی:
 در صورت انتخاب سایر بخش ها این کادر پر شود:
 تاریخ استخدام:
 آدرس کامل محل کار:
 مدت سابقه کار:
 فاکس محل کار:
 شماره تلفن ثابت محل کار:
 دوره های آموزشی گذرانده شده:
 در صورت انتخاب گزینه سایر موارد ، دوره های گذرانده را بنویسید:
  رزومه آموزشی و پژوهشی برای ماماهای شاغل در آموزش در قالب فرمت docx.
  دوره های آموزشی گذرانده شده همراه با ساعت برای ماماهای واحد درمان و بهداشت در قالب فرمت docx
 رشته های پیشنهادی شما برای ایجاد موارد بین رشته ای مامایی ( به عنوان مثال : طب سنتی در مامایی ، بهداشت محیط در باروری ،فقه در مامایی و ... )
اطلاعات دانشجویی
 مقطع تحصیلی:
 رشته تحصیلی:
 گرایش:
 سال تحصیلی:
 نیمسال ورودی: